Η κλινική έρευνα και το εικονικό φάρμακο

Ενώ μερικές φορές οι μελέτες καταλήγουν σε λανθασμένα συμπεράσματα, οι ερευνητές μπορούν να βοηθήσουν στην αποκατάσταση της αλήθειας.

Όταν πρόκειται για κλινική έρευνα, ο πιο ισχυρός τύπος μελέτης είναι μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή. Αλλά ακόμη και μια καλά σχεδιασμένη δοκιμή μπορεί να καταλήξει σε αμφισβητήσιμα συμπεράσματα. Η πρόσφατη παρακολούθηση μιας καρδιαγγειακής μελέτης του 2019 που ονομάστηκε REDUCE-IT είναι ένα παράδειγμα που προσφέρει ένα σπουδαίο μάθημα. Ενώ οι καινοτόμες θεραπείες αποτελούν το επίκεντρο πολλών κλινικών δοκιμών όπως αυτή, η επιλογή του εικονικού φαρμάκου είναι επίσης κρίσιμη.

Γιατί μας ενδιαφέρει αυτή η μελέτη;

Σε αυτόν τον τύπο μελέτης, τα άτομα κατανέμονται τυχαία σε δύο ομάδες: η μία ομάδα λαμβάνει τη θεραπεία που αξιολογείται (για παράδειγμα ένα νέο φάρμακο) ενώ η άλλη ομάδα λαμβάνει μια ψεύτικη θεραπεία που ονομάζεται “εικονικό φάρμακο”.

Ούτε τα υποκείμενα της μελέτης ούτε οι ερευνητές γνωρίζουν ποιος λαμβάνει ενεργό θεραπεία και ποιος εικονικό φάρμακο. Δηλαδή, είναι και οι δύο τυφλοί στην ομαδική ανάθεση – γι’ αυτό λέγεται double-blind. Η ανάθεση θεραπείας κωδικοποιείται και διατηρείται μυστική μέχρι το τέλος της μελέτης ή αποκωδικοποιείται σε προηγούμενα, προγραμματισμένα χρονικά διαστήματα για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας ή της ασφάλειας. Αυτό μειώνει την πιθανότητα οι προσδοκίες των ερευνητών ή των συμμετεχόντων να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της μελέτης. Αυτό σημαίνει ότι τυχόν διαφορές στην υγεία ή παρενέργειες μπορούν εύλογα να αποδοθούν στη θεραπεία — ή στην έλλειψή της.

Τι πρέπει να γνωρίζετε για τη θεραπεία με εικονικό φάρμακο

Στην ιδανική περίπτωση, οι συμμετέχοντες στη μελέτη και οι ερευνητές δεν μπορούν να πουν ποιος λαμβάνει ενεργό θεραπεία και ποιος εικονικό φάρμακο. Μερικές φορές ωστόσο, οι συμμετέχοντες μπορεί να είναι σε θέση να πουν τι έλαβαν. Για παράδειγμα, η ενεργή θεραπεία μπορεί να έχει πικρή γεύση ή εμφανή παρενέργεια όπως τη διάρροια. Εάν συμβεί αυτό, η μελέτη δεν είναι πλέον διπλά τυφλή. Αυτό σημαίνει ότι οι προσδοκίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα. Οι μελέτες μπορούν να το αξιολογήσουν ρωτώντας τους συμμετέχοντες κατά τη διάρκεια ή μετά τη δοκιμή εάν πίστευαν ότι έπαιρναν μια ενεργή θεραπεία ή ένα εικονικό φάρμακο. Εάν οι απαντήσεις φαίνονται τυχαίες ή τα υποκείμενα απαντήσουν “Δεν ξέρω”, η “τύφλωση” ήταν επιτυχής.

Αν και η θεραπεία με εικονικό φάρμακο δεν πρέπει να έχει αποτέλεσμα, αυτό δεν είναι πάντα αλήθεια:

Το γνωστό φαινόμενο εικονικού φαρμάκου είναι μια θετική επίδραση που σχετίζεται με την προσδοκία οφέλους: αν πείτε σε κάποιον ότι ένα χάπι μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο, μερικοί άνθρωποι θα βιώσουν ανακούφιση από τον πόνο, ακόμα κι αν αυτό το χάπι ήταν εικονικό φάρμακο.

Από την άλλη μια αρνητική παρενέργεια λόγω ενός εικονικού φαρμάκου ονομάζεται φαινόμενο nocebo: εάν πείτε σε κάποιον ότι μπορεί να αναπτύξει διάρροια από το χάπι εικονικού φαρμάκου που παίρνει, η προσδοκία μπορεί να κάνει μερικούς ανθρώπους να το βιώσουν αυτό. (Το ίδιο εικονικό φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε σε άλλη μελέτη μπορεί να προκαλέσει πονοκεφάλους, εάν αυτή είναι η παρενέργεια για την οποία προειδοποιείται το υποκείμενο της μελέτης.)

Τέλος, ένα εικονικό φάρμακο δεν πρέπει να έχει καμία άμεση, βιολογική επίδραση στο άτομο που το παίρνει. Και αυτό φαίνεται να είναι ο λόγος που η “REDUCE-IT “πήγε στραβά.

Η έρευνα “REDUCE-IT” καταδεικνύει τη σημασία της προσεκτικής επιλογής ενός εικονικού φαρμάκου

Η πλήρης ονομασία της REDUCE-IT είναι η Μείωση των Καρδιαγγειακών Συμβάντων με Δοκιμή Παρέμβασης (με Icosapent Ethyl). Σχεδιάστηκε για να προσδιορίσει εάν το φάρμακο icosapent ethyl θα μπορούσε να μειώσει τα επίπεδα τριγλυκεριδίων ως τρόπο μείωσης των καρδιαγγειακών παθήσεων, όπως καρδιακή προσβολή ή εγκεφαλικό. Τα τριγλυκερίδια είναι είδος λίπους στο αίμα. Τα υψηλά επίπεδα μπορεί να αυξήσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, αλλά οι ειδικοί δεν είναι σίγουροι εάν οι θεραπείες για τη μείωση των επιπέδων τριγλυκεριδίων οδηγούν σε λιγότερα καρδιακά επεισόδια ή εγκεφαλικά.

Μεταξύ των συμμετεχόντων που έλαβαν το δραστικό φάρμακο, τα επίπεδα τριγλυκεριδίων μειώθηκαν. Τα ποσοστά καρδιαγγειακών προβλημάτων, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής προσβολής ή του εγκεφαλικού, ήταν κατά 25% χαμηλότερα σε σύγκριση με τα ποσοστά σε αυτούς που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Υπήρξε ακόμη και 20% μείωση στους καρδιαγγειακούς θανάτους στην ομάδα θεραπείας. Με βάση αυτά τα ευρήματα, ο FDA (Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων ΗΠΑ) ενέκρινε μια ετικέτα φαρμάκων που ισχυρίζεται ότι το icosapent ethyl ωφελεί ορισμένα άτομα υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα.

Προέκυψαν όμως ερωτήματα αμέσως μετά τη δημοσίευση της μελέτης το 2019. Είναι αλήθεια ότι η ομάδα θεραπείας τα πήγε καλύτερα από την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Ωστόσο, μια προσεκτική ανάγνωση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι όσοι ήταν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου είχαν περισσότερα εμφράγματα και εγκεφαλικά κατά καιρούς κι όχι επειδή η ομάδα θεραπείας είχε λιγότερα.

Απαντώντας σε αυτά τα ερωτήματα, οι συγγραφείς της μελέτης πραγματοποίησαν πρόσθετες αναλύσεις.

Αυτή τη φορά εξέτασαν ουσίες στο αίμα που ονομάζονται βιοδείκτες οι οποίοι σχετίζονται με καρδιαγγειακό κίνδυνο. Βρήκαν μικρή αλλαγή στα αποτελέσματα των βιοδεικτών μεταξύ των συμμετεχόντων που έλαβαν το δραστικό φάρμακο. Όμως οι βιοδείκτες επιδεινώθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, υποδηλώνοντας ότι το προφανές όφελος που προσέφερε το φάρμακο μπορεί να οφειλόταν στις αρνητικές επιπτώσεις του εικονικού φαρμάκου! Πώς μπορεί ένα εικονικό φάρμακο να επιδεινώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο; Μια πιθανότητα είναι ότι το εικονικό φάρμακο ορυκτελαίου που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη δοκιμή μπορεί να έχει μειωμένη απορρόφηση των φαρμάκων στατινών που έπαιρναν οι συμμετέχοντες για να μειώσουν τη χοληστερόλη τους, η οποία επηρεάζει επίσης την υγεία της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων. Ανεξάρτητα από αυτό, αυτή η νέα ανάλυση υποδηλώνει ότι ο σκεπτικισμός σχετικά με τα δραματικά αποτελέσματα της αρχικής μελέτης ήταν κατάλληλος και δικαιολογείται μια  πρόσθετη μελέτη.

Υπάρχουν πολλοί τρόποι για την έρευνα να καταλήξει σε λανθασμένα συμπεράσματα. Μια ατυχής επιλογή εικονικού φαρμάκου είναι ασυνήθιστη, αλλά φαίνεται να είναι αληθινή σε αυτή την περίπτωση. Για να είναι αξιόπιστη η ιατρική έρευνα, οι ερευνητές πρέπει να είναι πρόθυμοι να δεχτούν κριτική, να επαναξιολογήσουν τα ευρήματα και να πραγματοποιήσουν πρόσθετες αναλύσεις εάν είναι απαραίτητο. Φαίνεται ότι στην περίπτωση του REDUCE-IT, αυτή η διαδικασία αυτοδιόρθωσης λειτούργησε. Μετά την αρχική μελέτη το 2019, ο ενθουσιασμός ήταν υψηλός για το φάρμακο icosapent ethyl. Στον απόηχο αυτής της τελευταίας ανάλυσης, ωστόσο, αυτός ο ενθουσιασμός είναι πιθανό να εξασθενίσει. Αλλά ένα πράγμα πρέπει να είναι σαφές: αυτό δεν είναι ότι η επιστήμη δεν μπορεί να αποφασίσει, όπως λέγεται μερικές φορές. Η επανεκτίμηση και η διόρθωση, όταν δικαιολογείται, είναι ο τρόπος με τον οποίο λειτουργεί η επιστήμη.