Καρκίνος τραχήλου μήτρας: Πρόληψη και τελευταίες εξελίξεις

Η εφαρμογή από 60ετίας περίπου στις αναπτυγμένες χώρες του γνωστού τεστ Παπανικολάου ενώ ελάττωσε στην αρχή σημαντικά την επίπτωση και θνησιμότητα από τον καρκίνο τραχήλου μήτρας, τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες δεν κατόρθωσε να βελτιώσει περαιτέρω την κατάσταση, με αποτέλεσμα ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας να συνεχίζει σήμερα να αποτελεί μία από τις πιο συχνές κακοήθεις νόσους της γυναίκας, με υψηλότατο νοσολογικό, οικονομικό, ψυχολογικό και κοινωνικό φορτίο, ιδιαίτερα στις χώρες με μέσο ή χαμηλό δείκτη ανάπτυξης. Το γεγονός αυτό είναι αποτέλεσμα κυρίως τόσο της πλημμελούς κάλυψης του γυναικείου πληθυσμού με τεστ Παπανικολάου σε παγκόσμιο επίπεδο, όσο και της  περιορισμένης ευαισθησίας της ίδιας της μεθόδου.

Γράφει ο Θεόδωρος Αγοραστός, Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Πρόεδρος της Ελληνικής HPV Εταιρείας.

Εν όψει αυτής της κατάστασης, ήταν καταλυτική η σημασία της ανακάλυψης της ομάδας του Καθηγητού H. zur Hausen την δεκαετία του ’70 – για την οποία έλαβε αυτός το βραβείο Νόμπελ Ιατρικής το 2008 – ότι η γενεσιουργός αιτία της καρκινογένεσης στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus – HPV). Η μόλυνση από τον ιό αυτό θεωρείται η απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας, τουλάχιστον στο 99,7% των περιπτώσεων. Με βάση τη νέα αυτή γνώση, η σύγχρονη βιοτεχνολογία κατόρθωσε κατά τα τελευταία 20 περίπου χρόνια να πραγματοποιήσει δύο σημαντικότατα βήματα στον τομέα της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου: α. τη δημιουργία ενός εμβολίου εναντίον της HPV-μόλυνσης, του πρώτου εμβολίου εναντίον καρκίνου και β. την ανάπτυξη ενός μοριακού test (“HPV DNA test”), του πρώτου μοριακού τεστ για μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο, με το οποίο ανιχνεύεται το ιικό DNA στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας. Η συνδυασμένη εφαρμογή και των δύο αυτών μεθόδων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης αντίστοιχα, αποδεικνύεται ότι είναι σε θέση ελαττώνοντας σημαντικότατα τον επιπολασμό του ιού στον τράχηλο της μήτρας να ελαττώσει ή και να εξαλείψει την επίπτωση και την θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου.

Ως προς την πρωτογενή πρόληψη, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ο εμβολιασμός με το νέο 9δύναμο εμβόλιο κοριτσιών, αλλά και γυναικών μη φορέων, μπορεί να προσφέρει πλήρη προστασία από την μόλυνση με τους 7 πλέον ογκογόνους τύπους του HPV, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για το ~90% των περιπτώσεων καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας. Κατά την εφαρμογή, μέχρι σήμερα, πέραν των 300.000.000 δόσεων HPV-εμβολίων παγκοσμίως, τα HPV εμβόλια αποδείχθηκαν ασφαλή, χωρίς αιτιολογικά σχετιζόμενες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. O Παγκόσμιος Οργανισμος Υγείας (Π.Ο.Υ.) συστήνει την χορήγηση του HPV εμβολίου κατά προτεραιότητα σε κορίτσια 9-13 ετών και, ήδη, πάνω από 100 χώρες έχουν εντάξει στα εθνικά εμβολιαστικά τους προγράμματα τον HPV εμβολιασμό.

Η δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου τραχήλου μήτρας βασίζεται στον προσυμπτωματικό έλεγχο των γυναικών (screening), με σκοπό την ανίχνευση και θεραπεία  προκαρκινικών αλλοιώσεων ή διηθητικού καρκίνου σε στάδιο που είναι δυνατή η θεραπευτική του αντιμετώπιση. Τόσο οι εμβολιασμένες έναντι του HPV γυναίκες, όσο και οι γυναίκες που έχουν ήδη μολυνθεί από ογκογόνους τύπους του HPV, πρέπει να υποβάλλονται σε προσυμπτωματικό έλεγχο, διότι το εμβόλιο δεν προστατεύει ούτε από όλους τους ογκογόνους τύπους του ιού, ούτε από ήδη υπάρχουσα λοίμωξη.

Ως προς τη μέθοδο προληπτικού ελέγχου των γυναικών στο πλαίσιο ενός Εθνικού Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου – το οποίο θεωρείται απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου σε όλες σχεδόν τις ανεπτυγμένες χώρες -, υπάρχει σήμερα σαφής και επαρκέστατη τεκμηρίωση ως προς την αναγκαιότητα αντικατάστασης της κυτταρολογικής εξέτασης (τεστ Παπανικολάου) από την μοριακή εξέταση του HPV (HPV DNA test). Πολυάριθμες μελέτες σε εθνικό και διεθνές επίπεδο σε εκατομμύρια γυναικών απέδειξαν ότι το HPV DNA test ανιχνεύει πολύ πιο έγκαιρα και πολύ περισσότερες γυναίκες με προκαρκινικές αλλοιώσεις στον τράχηλο, σε σύγκριση με το τεστ Παπανικολάου (ευαισθησία 95-100% versus 53-75%),. Ως αποτέλεσμα, το HPV DNA test προσφέρει μεγαλύτερη (διπλάσια) μακροχρόνια προστασία από την εμφάνιση καρκίνου στον τράχηλο, συγκριτικά με το τεστ Παπανικολάου. Τόσο ευρωπαϊκές όσο και αμερικανικές μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι η προσθήκη του τεστ Παπανικολάου στο HPV DNA test (διττή μέθοδος, αναφερόμενη ως Co-testing) προσφέρει, συγκρινόμενης με το HPV DNA testing μόνο του, ελάχιστες επιπλέον αναγνωριζόμενες περιπτώσεις (5/1.000.000), επιφέροντας όμως δυσανάλογα μεγάλο κόστος και ελαττώνοντας έτσι σημαντικά την οικονομική αποδοτικότητα (cost-effectiveness) της μεθόδου.

Σύμφωνα με τις συστάσεις του Π.Ο.Υ., όπως και της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, το καθιερωμένο μέχρι σήμερα τεστ Παπανικολάου για τον προληπτικό έλεγχο των γυναικών προτείνεται να αντικατασταθεί από το HPV DNA test για την ανίχνευση των ογκογόνων HPV τύπων, λόγω μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας του δευτέρου. Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Επιτροπής τονίζουν, μάλιστα, ότι η αλλαγή αυτή πρέπει να συντελεστεί στο πλαίσιο οργανωμένων Εθνικών Προγραμμάτων Προσυμπτωματικού Ελέγχου και σημειώνουν ότι πρέπει να αποφευχθεί η ταυτόχρονη διενέργεια και τεστ Παπανικολάου και HPV testing. Η Ολλανδία, είναι η πρώτη ευρωπαϊκή χώρα που άλλαξε από την αρχή του 2017 το εθνικό της πρόγραμμα πρόληψης του τραχηλικού καρκίνου και το βασίζει πλέον στη διενέργεια του HPV DNA test ανά 5-10 έτη, παράλληλα με  HPV-εμβολιασμό. Ακολούθησαν η Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία, Τουρκία, Μεξικό, Μεγ. Βρετανία, Βέλγιο, Δανία, Σουηδία, Ιταλία, Νορβηγία, Φινλανδία, Σλοβακία, Χιλή, Αργεντινή, κ.ά. ενώ από το 2018 θεωρείται αποδεκτή και πρόσφατα (2020) προτιμητέα και στις ΗΠΑ η διενέργεια μόνο του HPV DNA testing  ως μεθόδου προσυμπτωματικού ελέγχου των γυναικών για την πρόληψη του τραχηλικού καρκίνου. Τελευταία, μάλιστα, απεδείχθη ότι η λήψη κολποτραχηλικού υλικού από την ίδια την γυναίκα (αυτοδειγματοληψία – self-sampling) με σκοπό τη διενέργεια HPV DNA testing προσφέρει εξίσου αξιόπιστα αποτελέσματα με αυτή που διενεργεί ο επαγγελματίας υγείας. Τέλος, η τεκμηριωμένη δυνατότητα επιμήκυνσης των μεσοδιαστημάτων ελέγχου με το HPV DNA test (π.χ. κάθε 5 χρόνια, ή και περισσότερο) έχει ως αποτέλεσμα όχι μόνο μικρότερη επιβάρυνση των γυναικών αλλά σαφώς και χαμηλότερο κόστος, σε σχέση με την εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου.

Με βάση τα παραπάνω, οι προοπτικές που διανοίγονται για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι εξαιρετικά ευοίωνες. Αυτός είναι και ο λόγος, για τον οποίο ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) εγκαινίασε τον Νοέμβριο 2020 την προσπάθεια για την εφαρμογή μιας Παγκόσμιας Στρατηγικής για την Εξάλειψη του Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας ως Προβλήματος Δημόσιας Υγείας με τους εξής στόχους για την περίοδο 2020-2030:

α. το 90% των κοριτσιών μέχρι 15 ετών θα πρέπει να έχουν εμβολιαστεί πλήρως,

β. το 70% των γυναικών θα πρέπει να εξετασθούν προληπτικά με υψηλής ακρίβειας δοκιμασία (HPV testing) σε ηλικία 35 και 45 ετών και

γ. το 90% των γυναικών με προκαρκινικές αλλοιώσεις ή καρκίνο τραχήλου θα πρέπει να τύχουν ενδεδειγμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης και παρηγορητικής φροντίδας.^21-23

Σύμφωνα με τους υπολογισμούς, εάν υιοθετηθεί και εφαρμοσθεί αυτή η στρατηγική (90/70/90) από τα κράτη μέλη του Π.Ο.Υ. ο καρκίνος τραχήλου μήτρας θα μπορέσει να εξαλειφθεί σε χώρες με υψηλό εισόδημα μέχρι το 2040-50, παγκοσμίως δε εντός ενός αιώνα, γεγονός το οποίο θα αποτελεί μια εκπληκτική επιτυχία για την υγεία των γυναικών. Είναι σημαντικό, βέβαια, να τονισθεί, όπως επισημαίνουν και οι επικεφαλής του Π.Ο.Υ., ότι αυτοί οι στόχοι μπορούν να γίνουν πραγματικότητα μόνο με ουσιαστική διεθνή οικονομική στήριξη και πολιτική βούληση.

Πηγή: Εφημερίδα “Περί Υγείας”