Τα αντιιικά φάρμακα στην αντιμετώπιση της πανδημίας

Ο ρόλος των αντιιικων φαρμάκων στην αντιμετώπιση της πανδημίας COVID-19 – Μεταβολικά νοσήματα και COVID-19: 5o Webinar ΕΚΠΑ, Τετάρτη 9 Φεβρουαρίου 2022

Το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών από την αρχή της πανδημίας ξεκίνησε μία προσπάθεια ενημέρωσης του ιατρικού κόσμου αλλά και του κοινού της χώρας για θέματα που σχετίζονται με τη βαθύτερη γνώση της βιολογίας της νόσου COVID-19 και την αντιμετώπισή της.

Ταυτόχρονα, με τη συνδρομή συναδέλφων από όλα τα Τμήματα και τις Σχολές του ΕΚΠΑ και τη συνεισφορά αξιόλογων ερευνητών σημαντικών κέντρων του εξωτερικού, ανέπτυξε βασική και κλινική ερευνητική δραστηριότητα με σκοπό τόσο την κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου COVID-19 όσο και την αποτελεσματική πρόληψη και θεραπεία της.

Στο πλαίσιο αυτό, το ΕΚΠΑ διοργάνωσε το 5o Webinar, από την σειρά Webinars-Επίκαιρα Θέματα Δημόσιας Υγείας, στο οποίο καταξιωμένοι συνάδελφοι ανέπτυξαν τα νεότερα δεδομένα για το ρόλο των αντιιικων φαρμάκων στην αντιμετώπιση της πανδημίας COVID-19, καθώς και τα μεταβολικά νοσήματα στην εποχή της πανδημίας COVID-19.

Το Webinar πραγματοποιήθηκε εχθές Τετάρτη 9 Φεβρουαρίου 2022, ώρα 17:30-20:30. Εγγράφηκαν ονομαστικά και παρακολούθησαν διαδικτυακά περισσότερα από 850 άτομα. Επιπρόσθετα, το Webinar μεταδόθηκε ζωντανά από ΜΜΕ, γεγονός που οδήγησε τελικά στην παρακολούθησή του από χιλιάδες συναδέλφους και συμπολίτες μας.

To Webinar ξεκίνησε με χαιρετισμό της Αναπληρώτριας Υπουργού Υγείας Μίνας Γκάγκα. Η Υπουργός αναφέρθηκε αρχικά στη σημαντική συνεισφορά του ΕΚΠΑ στην πανδημία και στη μεγάλη αξία της συνεργασίας για το κοινό καλό. Τόνισε τη σημασία των νέων αντιιικών φαρμάκων στην αντιμετώπιση της πανδημίας, καθώς και τη διάθεση της πολιτείας ώστε να διευκολυνθούν οι σχετικές διαδικασίες χορήγησής τους προς όφελος όλων. Μας πληροφόρησε ότι έχουν γίνει ήδη 1259 αιτήσεις, ενώ έχουν εγκριθεί 1218. Η Υπουργός παρέμεινε και συμμετείχε ενεργά στη συζήτηση όλου του σχετικού πρώτου μέρους. Τόνισε επίσης ότι θεωρεί ιδιαιτέρως σημαντικό και το δεύτερο μέρος του Webinar για τη σχέση μεταξύ μεταβολικών νοσημάτων και COVID-19. Σημείωσε ότι η αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών αποτελεί καίριο μέλημα της πολιτείας επίσης.

Η πρώτη συνεδρία αφορούσε νεότερες εξελίξεις σχετικά με το ρόλο των αντιιικων φαρμάκων στην αντιμετώπιση της πανδημίας COVID-19 με προεδρείο τον Πρύτανη και Καθηγητή Θεραπευτικής-Αιματολογίας-Ογκολογίας, Θεραπευτική Κλινική Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Μελέτιο-Αθανάσιο Κ. Δημόπουλο.

Ο Καθηγητής Μικροβιολογίας, Διευθυντής του Εργαστηρίου Μικροβιολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ και Αντιπρύτανης Διοικητικών Υποθέσεων του ΕΚΠΑ Αθανάσιος Τσακρής ανέλυσε τους μηχανισμούς δράσης των αντιιικών φαρμάκων. Τα φάρμακα αυτά είναι σημαντικό να χορηγούνται νωρίς κατά τη διάρκεια της νόσου. Από τη στιγμή που θα εκτεθούμε στον SARS-CoV-2, χρειάζονται 2-14 ημέρες για να αρχίσει ο ιός να πολλαπλασιάζεται και ακολουθούν οι φλεγμονώδεις φάσεις του ιού. Στη φάση πολλαπλασιασμού του ιού έχουν θέση τα αντιιικά, τα μονοκλωνικά αντισώματα ενώ ακολούθως έχουν θέση τα αντιθρομβωτικά και τα αντιβιοτικά. Τα νουκλεοσιδικά ανάλογα είναι αντιικά φάρμακα (HIV, HBV, HCV, όπως η ακυκλοβίρη στις ερπητικές λοιμώξεις), ενεργοποιούνται ενδοκυττάρια, μετατρέπονται σε ενεργούς μεταβολίτες και σταματούν την επιμήκυνση του RNA του ιού στην αντιγραφή του ιικού γονιδιώματος. Ωστόσο δεν είναι αποτελεσματικά έναντι στους κορωνοϊούς λόγω της δυνατότητας να επιδιορθώνουν το γονιδίωμά τους. Η ρεμντεσιβίρη (νουκλεοσιδικό ανάλογο του ATP) που έλαβε έγκριση από τον FDA έναντι του SARS-CoV-2 αναστέλλει την αντιγραφή των κορωνοϊών, παρακάμπτοντας την διορθωτική ικανότητά τους. Η χορήγηση της ρεμντεσιβίρης πρέπει να γίνεται νωρίς στην πορεία της λοίμωξης. Η μολνουπιραβίρη αυξάνει τις μεταλλάξεις στο γενετικό υλικό του ιού οδηγώντας τελικά στην αναστολή της αντιγραφής και στην καταστροφή του. Πρέπει να χορηγείται άμεσα εντός 5 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων και όσο το δυνατόν νωρίτερα μόνο σε ενήλικες. Αποφεύγεται σε έγκυες και θηλάζουσες, και έχει βασικό πλεονέκτημα ότι χορηγείται από το στόμα. Το Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων της πρωτεάσης 3CL. Η nirmatrelvir μπλοκάρει τη δραστηριότητα της πρωτεάσης 3CL, ενός αναγκαίου ενζύμου για την αναπαραγωγή του ιού, και η ritonavir (κλασσικό φάρμακο στη θεραπεία του HIV) αυξάνει τη βιοδιαθεσιμότητα της nirmaltrelvir μειώνοντας τον μεταβολισμό από το κυτόχρωμα CYP34A. Είναι αποτελεσματικά έναντι της δέλτα και αναμένενται να είναι και έναντι της όμικρον. Το paxlovid είναι πιο αποτελεσματικό, αλλά ο ιός θα αποκτήσει πιο δύσκολα αντοχή έναντι της Molnupiravir. Η in vitro αντοχή στο remdesivir μπορεί να σηματοδοτεί μία εξελικτική δυνατότητα του ιού. Τα φάρμακα θα είναι αποτελεσματικά και σε εμβολιασμένους με breakthrough λοιμώξεις όσο και σε ανεμβολίαστους. Σε κάθε περίπτωση, είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση ώστε να χορηγούνται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα. Νέα αντιιικά φάρμακα που δρουν πιθανά στην είσοδο του ιού στα κύτταρα, βρίσκονται υπό κλινική αξιολόγηση και αναμένεται να προστεθούν στη φαρέτρα μας στο άμεσο μέλλον.

Ο Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ και Υπεύθυνος Μονάδας Λοιμώξεων Κλινικής Παθολογικής Φυσιολογίας Νικόλαος Σύψας ανέλυσε τα νεότερα δεδομένα σχετικά με τα αντιιικά φάρμακα στην κλινική πράξη. Η ρεμντεσιβίρη εγκρίθηκε με βάση μια τυχαιοποιημένη μελέτη που έδειξε ότι αυξάνει κατά 50% την πιθανότητα να έχει κλινική βελτίωση ο ασθενής την 15η μέρα των συμπτωμάτων, ενώ φαίνεται να βοηθά κυρίως αρρώστους που λαμβάνουν οξυγόνο σε χαμηλή ροή. Συνέβαλε και στη μείωση στο ποσοστό της θνητότητας, σε ποσοστό που έφτασε και το 70% σε ασθενείς που έλαβαν οξυγόνο σε χαμηλή ροή. Στη μελέτη «pinetree» χορηγήθηκε ρεμντεσιβίρη για 3 μέρες σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς που είχαν παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο, και φάνηκε ότι ο κίνδυνος εισόδου στο νοσοκομείο ήταν 0,7% για όσους έλαβαν ρεμντεσιβίρη ενώ 5,3% για όσους έλαβαν εικονικό φάρμακο. Στις αναθεωρημένες οδηγίες της ελληνικής εταιρείας λοιμώξεων θα είναι και σε εξωνοσοκομειακούς αρρώστους. Αν κάποιος υποβάλλεται σε μικρή υποστήριξη οξυγόνου τότε συνίσταται 5νθήμερο σχήμα. Αν αυξάνονται οι ανάγκες σε οξυγόνο μπορεί να προστεθεί δεξαμεθαζόνη, ενώ αν κάποιος βρίσκεται σε high nasal flow ή μηχανικό αερισμό τότε πρέπει να λάβει ρεμντεσιβίρη και δεξαμεθαζόνη. Η ρεμντεριβίρη μπορεί να χορηγηθεί σε εγκύους αλλά δε χορηγείται σε ασθενείς με νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Η μολνουπιραβίρη πρέπει να χορηγείται το πολύ 5 ημέρες από τη διάγνωση και σε αρρώστους που έχουν ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου, με όφελος 30% για τον άρρωστο να μπει στο νοσοκομείο. Για τους ενήλικες η δόση είναι 800 mg δύο φορές τη μέρα (κάψουλα των 200 mg) για 5 ημέρες, ενώ δεν χορηγείται σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες. Δεν τροποποιείται η δόση με νεφρική και ηπατική λειτουργία, ενώ οι διάρροιες αποτελούν συχνή παρενέργεια. Το Paxlovid έχει χορηγηθεί σε εξωνοσοκομειακούς αρρώστους κυρίως με το στέλεχος δέλτα, και έχει οδηγήσει σε ελάττωση κινδύνου κατά 88% για νοσηλεία ή θάνατο αν χορηγηθεί εντός 5 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ειδικά στην ομάδα των 65 ετών και άνω, η ελάττωση του κινδύνου για νοσηλεία ήταν 94%. Το δοσολογικό σχήμα είναι 2 κάψουλες του nirmatrelvir και 1 ritonavir δύο φορές την ημέρα για σύνολο 5 ημέρες. Έχει αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα λόγω της επίδρασης στο μεταβολιασμό τους στο CYP34Α, ενώ υπάρχουν φάρμακα όπως η φαινυντοϊνη που έχουν πλήρη αντένδειξη συγχορήγησης, ενώ οι στατίνες πρέπει να διακόπτονται. Η δόση τροποποιείται με βάση με τη νεφρική λειτουργία, αντενδείκνυται στην ηπατική ανεπάρκεια, ενώ το φάρμακο δεν έχει μελετηθεί σε έγκυες. Μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα άνω των 12 ετών που ζυγίζουν τουλάχιστον 40 κιλά.