Οι συνηθέστερες γαστρεντερικές παθήσεις και πώς αντιμετωπίζονται

Γράφει ο Θεόδωρος Π.Αγγελόπουλος: Γαστρεντερολόγος – Ηπατολόγος, Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Επιστ.Υπεύθυνος Γαστρεντερολογικού Κέντρου GASTROATTICA

Τις τελευταίες πέντε δεκαετίες, τα νοσήματα του πεπτικού έχουν σημειώσει ραγδαία αύξηση, με αποτέλεσμα να κατατάσσονται ανάμεσα στις βασικές ασθένειες που ταλαιπωρούν τον σύγχρονο άνθρωπο.

Παρόλο που τα αίτια που ευθύνονται για την έξαρση των συγκεκριμένων  νοσημάτων δεν έχουν ακόμα εξακριβωθεί κατά 100%, εκτιμάται πως ο δυτικός τρόπος ζωής – δηλαδή οι νέες διατροφικές συνήθειες και οι φρενήρεις στρεσογόνοι  εργασιακοί ρυθμοί- έχουν συμβάλλει σημαντικά σε αυτή την αδιαμφισβήτητα επιδημιολογική έκρηξη. Είναι, εξάλλου, ευρέως αποδεκτό πια πως το άγχος ”ξεσπά” στο πεπτικό σύστημα. Ανάμεσα στις πιο συνηθισμένες γαστρεντερικές παθήσεις που συναντάμε σήμερα είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου και η αιμορροϊδοπάθεια. Και οι τρεις “συνομιλούν” τόσο με τις διατροφικές μας επιλογές όσο και με την ψυχική μας κατάσταση.

Γαστροοισοφαγική παλινδομική νόσος (ΓΟΠΝ)

Ο περισσότερος κόσμος αναφέρεται στην γαστροοισοφαγική παλινδομική νόσο με τον όρο «παλινδρόμηση» και εννοεί την παλινδρόμηση περιεχομένου από το στομάχι στον οισοφάγο. Η ΓΟΠΝ αποτελεί μια από τις συχνότερες γαστρεντερικές διαταραχές με τα ποσοστά της να ανέρχονται σε 8-33% στο δυτικό κόσμο και πιο ειδικά αν μιλήσουμε για τη χώρα μας, το 1/3 των Ελλήνων θα περιγράψουν συμπτώματα παλινδρόμησης τουλάχιστον μια φορά το μήνα. Είναι συχνότερη στους άντρες και η εμφάνισή της αυξάνεται με την ηλικία (ειδικά μετά τα 50), το κάπνισμα, την υπερκατανάλωση αλκοόλ, την παχυσαρκία (ως και σε 57% των υπέρβαρων), την κατάκλιση μετά τα γεύματα, τη λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων (αντιχολινεργικά, βενζοδιαζεπίνες, ΜΣΑΦ, νιτρογλυκερίνη, ορισμένα αντιυπερτασικά, αντικαταθλιπτικά κ.α), στην εγκυμοσύνη και σε όσους έχουν διαφραγματοκήλη. Τυπικά οι ασθενείς με ΓΟΠΝ παραπονιούνται συχνότερα για οπισθοστερικό καύσο (καούρες) και αναγωγές – ξινίλες ενώ σημαντικές είναι και εξω-οισοφαγικές εκδηλώσεις που διαπιστώνουμε όπως χρόνιος βήχας, άσθμα, λαρυγγίτιδα και οδοντικές διαβρώσεις οι οποίες αρκετά συχνά γίνονται αρχικά αντιληπτές από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων (ΩΡΛ, πνευμονολόγους, οδοντιάτρους) και οι ασθενείς παραπέμπονται στο γαστρεντερολόγο σε 2^ο χρόνο. Η ΓΟΠΝ πέρα από το ότι επηρεάζει την ποιότητα ζωής έχει και μια σειρά από δυνητικές επιπλοκές όπως η οισοφαγίτιδα, οι στενώσεις του οισοφάγου, η ανάπτυξη οισοφάγου Barrett και καρκίνου οισοφάγου, για την πρόληψη των οποίων έχει αξία να αντιμετωπίζουμε τη νόσο. Ακρογωνιαίο λίθο στην προσέγγιση της ΓΟΠΝ αποτελεί η διενέργεια γαστροσκόπησης η οποία μας επιτρέπει να διαπιστώσουμε την έκταση και τις πιθανές επιπλοκές της χωρίς αυτό να σημαίνει ότι σε όλους τους ασθενείς ανευρίσκονται βλάβες στη γαστροσκόπηση, το αντίθετο μάλιστα, σχεδόν οι μισοί ασθενείς με συμπτώματα δε θα έχουν παθολογικά ευρήματα στη γαστροσκόπηση. Μια άλλη εξέταση που βιβλιογραφικά είναι σημαντική χωρίς όμως να διενεργείται σε ευρεία κλίματα λόγω τεχνικών περιορισμών και δυσκολιών είναι η 24ωρη πεχαμετρία – εμπέδηση. Την «επανάσταση» στην ανακούφιση των συμπτωμάτων των ασθενών αλλά και στην αλλαγή της πορείας της νόσου έφερε η είσοδος των γνωστών στους περισσότερους πλέον φαρμάκων,  PPIs (Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων),  τα οποία στις περισσότερες των περισπτώσεων θα προσφέρουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων και ενδοσκοπικά θα επιφέρουν βελτίωση – επούλωση στις βλάβες που ανευρίσκονται κατά τη γαστροσκόπηση, με τους ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης  – 2 (H2RA) να αποτελούν τη 2^η θεραπευτική μας επιλογή και τα αντιόξινα – αλγινικά δισκία να είναι χρήσιμα στο κομμάτι της βελτίωσης των συμπτωμάτων. Δεν πρέπει όμως να επαφιόμαστε μόνο στα φάρμακα καθώς σημαντικότατο ρόλο παίζει η αλλαγή του τρόπου ζωής και των συνηθειών μας. Πιο συγκεκριμένα, αποφυγή λιπαρών τροφών (σφολιάτες, σάλτσες κλπ), σοκολάτας, καφέ, μπαχαρικών, εσπεριδοειδών, ανθρακούχων και η διακοπή του καπνίσματος δύναται μα βελτιώσουν τα συμπτώματα. Βασική είναι η απώλεια βάρους για τους υπέρβαρους ασθενείς ενώ η κατάκλιση μετά το πέρας 2-3 ωρών από την κατανάλωση τροφής και η ανύψωση της κεφαλής κατά την κατάκλιση βοηθούν στον περιορισμό των συμπτωμάτων. Τέλος, στις περιπτώσεις που αποτυγχάνουν τα συντηρητικά μέτρα, όταν συνυπάρχουν ανατομικές ανωμαλίες (π.χ. μεγάλη διαφραγματοκήλη) ή όταν ο ασθενής δεν επιθυμεί τη λήψη φαρμάκων σε μόνιμη βάση η χειρουργική επέμβαση (θολοπλαστική) αποτελεί επιλογή που θα πρέπει να συζητηθεί με τον θεράποντα ιατρό.

Σύνδρομο Ευέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ)

Το ΣΣΕ, παλαιότερα γνωστό σαν «σπαστική κολίτιδα», αποτελεί από τις συχνότερες γαστρεντερικές διαταραχές που ταλαιπωρεί δεκάδες εκατομμύρια ανθρώπων ανά τον κόσμο. Είναι μια χρόνια, λειτουργική, υποτροπιάζουσα διαταραχή κατά την οποία οι ασθενείς εμφανίζουν κοιλιακό άλγος τουλάχιστον μια φορά εβδομαδιαίως τους τελευταίους τουλάχιστον 3 μήνες με έναρξη των συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν, σε συνδυασμό με διαταραχές στη σύσταση και τη συχνότητα των κενώσεων (κριτήρια Ρώμης IV). Πολύ συχνά, 80-90%, συνυπάρχει και μετεωρισμός (φουσκώματα).  Το ΣΕΕ κατηγοριοποιείται με βάση τη φύση των κοπράνων σε α)ΣΕΕ με προεξέχουσα τη διάρροια β)ΣΕΕ με προεξέχουσα τη δυσκοιλιότητα γ)ΣΕΕ μεικτό δ)ΣΕΕ αταξινόμητο. Επιδημιολογικά έχει ενδιαφέρον να αναφέρουμε ότι για παράδειγμα στις ΗΠΑ κάθε χρόνο καταγράφονται λόγω ΣΕΕ  3,6 εκατομμύρια επισκέψεις σε γιατρούς με το άμεσο ετήσιο κόστος να είναι 1,6 δισεκατομμύρια δολάρια και το έμμεσο από απώλεια ωρών εργασίας και μείωση της παραγωγικότητας να εκτιμάται στα 20 δισεκατομμύρια το χρόνο. Η αιτιολογία της νόσου δεν έχει αποσαφηνιστεί αλλά θεωρείται πως το ΣΕΕ είναι συνισταμένη πολλών επιμέρους διαταραχών και αποτελούν ακόμα αντικείμενο επισταμένης έρευνας: ανωμαλίες της εντερικής κινητικότητας, σπλαχνική υπερευαισθησία, γενετικό υπόβαθρο, φλεγμονώδεις διεργασίες του πεπτικού σωλήνα, διαταραχές στην εντερική χλωρίδα – μικροβίωμα, διαταραχές του νευρικού άξονα εγκεφάλου – εντέρου, ψυχολογικοί παράγοντες. Παρόλα αυτά καμία σαφής οργανική ανωμαλία δεν διαπιστώνεται στους ασθενείς με ΣΕΕ, για αυτό κατατάσσεται στις λειτουργικές διαταραχές και είναι εν μέρει και διάγνωση εξ’ αποκλεισμού μετά από μια σειρά αρνητικών εξετάσεων ανάλογα τον εκάστοτε τύπο ΣΕΕ. Τα συμπτώματα των ασθενών εξαρτώνται από τον τύπο ΣΕΕ που βιώνει κανείς και μπορεί είναι διάρροια , δυσκοιλιότητα ή εναλλαγή και των δύο. Συχνά συνυπάρχει όπως αναφέραμε και παραπάνω μετεωρισμός (φουσκώματα), αίσθηση ανεπαρκούς κένωσης, τάση προς αφόδευση, τεινεσμός και βλέννες στα κόπρανα. Σημαντικές επίσης είναι οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου όπως η εύκολη κόπωση, οι κεφαλαλγίες, η δυσμηνόρροια και η δυσπαρεύνια καθώς και η συχνή συνύπαρξή της με άλλες αδιευκρίνιστης αιτιολογίας νόσους όπως η κατάθλιψη, οι αγχώδεις διαταραχές, η ινώδης ινομυαλγία κ.α. Η έντονη συσχέτιση με τις διαταραχές της διάθεσης και το στρες δεν πρέπει όμως να εφησυχάζει το γιατρό που πάντα οφείλει τα έχει στο νου του σημεία συναγερμού που επιβάλλουν περεταίρω διερεύνηση: έναρξη των συμπτωμάτων μετά την ηλικία των 50 ετών, η συνεχής επιδείνωση των συμπτωμάτων, εμμένοντες έμετοι, δυσφαγία, ανεξήγητη απώλεια βάρους (>10%), απώλεια αίματος από τον εντερικό σωλήνα – αναιμία, κοιλιακή μάζα,  κληρονομικό ιστορικό οργανικής νόσου (π.χ. κακοήθεια παχέος εντέρου, ιδοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, δυσανεξία στη γλουτένη – κοιλιοκάκη). Η θεραπεία η οποία καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό πρέπει να εξατομικευμένη για τον κάθε ασθενή σταθμίζοντας τον τύπο του ΣΕΕ, τα κυρίαρχα συμπτώματα και την ένταση αυτών. Η θεραπεία μπορεί να είναι συμπτωματική – περιφερική στοχεύοντας στο έντερο, κεντρικώς δρούσα στοχεύοντας στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή/και να στοχεύει στο ψυχοσυμπεριφερικό κομμάτι της νόσου.  Οι ασθενείς με ήπια συμπτώματα έχει νόημα να λαμβάνουν κατ’ επίκληση συμπτωματική αγωγή στις περιόδους έξαρσης ενώ εκείνοι με του τουλάχιστον μέτριας έντασης συμπτωματολογία, η οποία καθορίζεται από το βαθμό που εκείνη επηρεάζει την καθημερινότητα και τις δραστηριότητες του ασθενούς, μπορούν αρχικά να λάβουν συμπτωματική θεραπεία που συνήθως χρειάζεται να συνδυαστεί με κεντρικώς δρώντα φάρμακα. Οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα απαιτούν συνδυασμό θεραπευτικών τακτικών. Η περιφερική – στοχευμένη στο έντερο προσέγγιση περιλαμβάνει αντιμετώπιση της προεξέχουσας διάρροιας ή δυσκοιλιότητας αρχικά με διαιτητικές αλλαγές και έπειτα με φαρμακευτικές παρεμβάσεις. Δημοφιλείς στο κοινό δίαιτες όπως FODMAPs, η VLC, ο περιορισμός λακτόζης ή/και λίπους φαίνεται πως κατά περιπτώσεις βοηθούν αλλά πρέπει να γίνονται υπό την καθοδήγηση διαιτολόγου – διατροφολόγου και του θεράποντα ιατρού. Στη δυσκοιλιότητα ζωτικής σημασίας είναι η κατανάλωση φυτ.ινών , η καλή ενυδάτωση, η άσκηση  και σε δεύτερο χρόνο η χορήγηση υπακτικών, υποθέτων και άλλων φαρμακευτικών ουσιών. Στη διάρροια βοηθά η συχνά χορηγούμενη λοπεραμίδη που όμως δε πρέπει να λαμβάνεται για μεγάλα χρονικά διαστήματα καθώς και ουσίες όπως η χολεστυραμίνη, η αλοστερόνη και ελουξονίδη των οποίων η χορήγηση γίνεται από γιατρό. Αγωγές που στοχεύουν στο μικροβίωμα του εντέρου επίσης έχουν δείξει καλά αποτελέσματα  (π.χ ριφαξιμίνη, προβιοτικά) και χρησιμοποιούνται συχνά. Στην αντιμετώπιση του συνυπάρχοντος πόνου τα παυσίπονα – σπασμολυτικά έχουν θέση. Στα κεντρικώς δρώντα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση των ασθενών με ΣΕΕ ανήκουν τα τριακυκλικά αντικαταθλιπικά (TCAs) και οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) των οποίων η χορήγηση και η παρακολούθηση πρέπει επίσης πάντα να γίνεται από γιατρό. Τέλος, η ψυχοσυμπεριφορική προσέγγιση της νόσου έχει θέση όταν οι παραπάνω θεραπείες δεν έχουν αποτέλεσμα.

Αιμορροϊδοπάθεια

Την πιο συχνή πάθηση του κατώτερου πεπτικού συστήματος αποτελεί η διόγκωση και περιοδικά η αιμορραγία των αιμορροϊδικών φλεβών, μια πάθηση που ονομάζουμε αιμορροϊδοπάθεια. Οι «αιμορροΐδες» είναι φυσιολογικά αγγεία της ορθοπρωκτικής περιοχής που ανατομικά διακρίνονται σε εσωτερικές και εξωτερικές, και αρκετά συχνά παρουσιάσουν διόγκωση και συμφόρηση. Στατιστικά, ως και 1/3 του γενικού πληθυσμού κάποια στιγμή στη ζωή του θα εμφανίζει αιμορροϊδοπάθεια αλλά συμπτώματα θα αναφέρει μόνο το 40% αυτών.  Στην εμφάνιση της νόσου πρωταρχικό ρόλο παίζει η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και η δυσκολία στην αφόδευση για αυτό και υπάρχει απόλυτη συσχέτιση με τη δυσκοιλιότητα, την παχυσαρκία, τη δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους, την εγκυμοσύνη και την κίρρωση του ήπατος. Λόγω συνεχούς ερεθισμού της περιοχής αιμορροϊδοπάθεια δύναται να εμφανιστεί και μετά από επεισόδια διαρροιών. Όπως αναφέραμε και παραπάνω τις περισσότερες φορές η νόσος είναι ασυμπτωματική, όταν όμως υπάρχει κλινική εκδήλωση συνήθως αυτή είναι παρουσία «ζωηρού» κόκκινου αίματος μετά την κένωση στο χαρτί ή τη λεκάνη. Κατηγοριοποιείται σε 4 βαθμούς : 1^ου όταν τα αγγεία ανατάσσονται αυτόματα, 2^ου όταν ανατάσσονται μηχανικά (με το δάχτυλο συνήθως), 3^ου όταν προπίπτουν μόνιμα και 4^ου όταν θρομβώσουν. Η 4^ου βαθμού αιμορροϊδοπάθεια είναι επώδυνη και εκτός από την αιμορραγία,η οποία μπορεί να είναι τέτοιου βαθμού που να οδηγήσει ακόμα και σε αναιμία, συχνά συνυπάρχει κνησμός. Σπάνιες ευτυχώς επιπλοκές αποτελούν η δημιουργία έλκους ή αποστήματος, η λοίμωξη και η ακράτεια. Η διάγνωση τίθεται σχετικά με τη προσεκτική λήψη ιστορικού από τον ασθενή και τη διενέργεια δακτυλικής εξέτασης. Όταν η αιμορραγία από το ορθό είναι εμμένουσα παρά τις θεραπευτικές οδηγίες που θα αναφερθούν παρακάτω , όταν υπάρχει διαφοροδιαγνωστικό δίλημμα ή θετικό οικογενειακό ιστορικό για πολύποδίαση ή/και κακοήθεια παχέος εντέρου είναι απαραίτητη η διενέργεια ορθοσιγμοειδοσκόπησης/κολονοσκόπησης προς αποκλεισμό άλλων δυνητικά σοβαρότερων αιτιών αιμορραγίας κατωτέρου πεπτικού. Η βασικότερη αρχή στην αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας είναι η αντιμετώπισης της γενεσιουργού αιτίας της που στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων είναι η δυσκοιλιότητα. Η καθημερινή κατανάλωση φυτικών ινών (>25γρ/ημ) και η καλή ενυδάτωση (>2λτ) είναι η πρωταρχική προσέγγιση με τη συμπληρωματική χορήγηση ήπιων υπακτικών σε 2^ο χρόνο να είναι αποδεκτή. Ρόλο επίσης έχουν τα ζεστά υδατόλουτρα και η τοπική εφαρμογή κρεμών που περιέχουν κορτικοειδή, αναλγητικά ή/και αγγειοσυσπαστικά (όχι χορήγηση πέραν των 10ημ). Η 3^ου/4^ου βαθμού αιμορροϊδοπάθεια χρήζει επεμβατικής προσέγγισης με τις μη χειρουργικές μεθόδους να περιλαμβάνουν τη σκληροθεραπεία, την περίδεση και την υπέρυθρη φωτοπηξία και τις χειρουργικές (π.χ αιμορροϊδεκτομή αιμορροϊδοπηξία κ.α) να έχουν θέση στην εμμένουσα ή την επιπλεγμένη νόσο.

ΠΗΓΗ: Έντυπο «Περί Υγείας»